厉忠逵医生的科普号

妊娠期母体的生理变化 妊娠期妇女的血容量从6-8周开始增加，妊娠32-34周达到高峰，同时凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白原的增加使得妊娠期的血液处于高凝状态。这些都增加了孕期内血栓栓塞的风险。并且这种血液系统的变化会一直持续到产后8-12周才会恢复到妊娠前的生理水平。 华法林 华法林能通过胎盘屏障而影响胎儿发育，这可能不仅表现在额面部的骨骼发育异常，还有可能引起神经及智力障碍甚至呼吸系统疾病。Vitale等在1999年首次提出了华法林剂量与心脏机械瓣膜置换术后妊娠期母胎不良并发症之间有密切关系。但并不是每项研究都得到了和此相关的结论。最新的美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南中建议整个妊娠期服用小剂量的华法林（≤5 mg/d）。其安全性可能还需要有更深入的研究。 关于华法林的剂量问题，不仅存在基因水平决定的剂量的个体差异性，而且日常习惯也会引起华法林抗凝的影响：①喜好富含维生素K的菠菜等食物造成华法林获得性耐药而降低其抗凝作用；②含有水杨酸盐、香豆素等抗血小板活性物质的天然药物和食物如：茴香、芹菜、菠萝、洋葱等会增强华法林的抗凝作用；③吸烟，酗酒等不良嗜好使得身体代谢紊乱影响华法林吸收从而使得药效不稳定；④某些疾病（肝功能低下合成维生素K的能力低下时会增强华法林抗凝效果、甲状腺功能亢进会增加华法林对受体的亲和力而增强其抗凝效果）。 低分子肝素 低分子肝素除了不能通过胎盘对胎儿发育产生不良影响外，还具有较长的半衰期，无需密切监测，出血反应少，血小板减少症少见及骨质疏松不良反应发生率低等优点，因此被认为可能是怀孕期间最好的抗凝选择。根据生产者的建议以及目前的相关研究结论来看，使用肝素抗凝期间，常规监测抗Xa因子峰值及低谷水平从而预防抗凝过度发生出血并且避免亚抗凝治疗发生血栓性栓塞显得尤为重要。根据目前AHA/ACC瓣膜心脏病指南建议抗Xa因子的峰值水平应处于0.8-1.2U/mL之间。同时，磺达肝癸钠，似乎是一种良好的肝素替代品，对于使用肝素有禁忌（肝素诱导性血小板减少症等）的患者效果较好。 阿司匹林 AHA/ACC瓣膜心脏病指南也建议将低剂量的阿司匹林（75-100mg）加用到心脏机械瓣膜置换术后妊娠的中晚期。相关研究表明，联合抗血小板药物可显著降低人工心脏瓣膜置换术后患者血栓栓塞发生率和患者总死亡率，并且是安全有效的。 抗凝策略及母胎结局 目前，妊娠期的抗凝问题尚未达到共识，尤其是在妊娠早期。近期研究表明妊娠期应用华法林和低分子肝素母体的不良风险率分别为5%和15%，胎儿相关风险率分别为15%和14%，总体来说低剂量的华法林（≤5mg/d）母胎结局较好。在这其中也不乏我国学者的研究，他们认为妊娠早期使用低剂量华法林（≤5mg/d）比更换为肝素更有益处。最近的一项研究统计数据显示整个妊娠期使用低分子肝素大约有92%的活产率，抗凝相关的胎儿不良事件的发生率为0。 总结 对于依从性较差且条件不足以支持经常复查的患者来说，也许≤5mg/d剂量的华法林是更合适的选择，而那些依从性较好且有良好的经济支持定期复查的患者来说也许低分子肝素是较为合理的： 结合文献及临床实践，目前比较推荐的常规孕期抗凝方案是： 孕前3个月 ——低分子肝素 孕中期 ——华法林（密切监测INR） 临产前1-2周——低分子肝素 注意： 迄今为止没有哪种抗凝方案是完全有利于母体或胎儿的，对于此类患者需要长期规划以及多学科（心外科、妇产科及药学科等相关专业）之间的相互协作选择一种个体化的抗凝指导，从而帮助其度过一个安全平稳的妊娠期。

知道自己怀孕了，无论是对于准妈妈还是她的整个家庭无疑都是值得举家欢庆的事情。准妈妈们在孕育这个宝宝的日日夜夜中，无时不在憧憬着美好的未来，规划着小宝宝日后的人生轨迹。一家人准时的产检、积极准备……孕中期进行排畸检查时突然发现宝宝心脏有问题，一纸报告“先天性心脏病”，犹如晴天霹雳，从天堂下地狱的感觉，顿时一家人被笼罩在乌云下，准妈妈、准奶奶天天以泪洗面，准爸爸、准爷爷焦躁踱步……摆在他们面前的是已经怀到六七个月的宝宝的命运该如何抉择，相当痛苦的经历。实际上简单先心病占所有先心病总数的60-70%，这部分先心病能通过外科手术或者介入治疗达到根治，治疗成功后心脏功能能恢复到正常水平。依照目前的医疗技术，大多数的复杂先心病可以根治，总体治疗效果比较好。少部分虽然不能根治，但是可以通过做姑息手术，改善孩子的症状和心功能，提高生活质量。目前，产前诊断→产后诊断→生后小儿心脏内外科治疗的“一站式诊疗”模式，已是国际公认的先天性心血管畸形的最佳诊疗模式，而产前诊断→产前咨询→产后诊断→生后内外科治疗的多学科联合分段的诊疗模式更适合我国。卫生部全国产前诊断专家组建议产科超声检查分以下4个层次第一层次：一般产科超声检查，是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，不是以检测胎儿畸形为目的。第二层次：常规产科超声检查，即完成一般产科超声检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学观察，如颅内某些重要结构，四腔心切面等。第三层次：系统胎儿超声检查，不是所有超声医师、所有医院都能进行该层次超声检查，通过该层次超声检查，达到提高胎儿畸形检出率，降低严重缺陷儿出生。第四层次：针对性超声检查。该层次检查包括胎儿超声心动图检查。通常在前3层次检查的基础上开展，针对某一特定系统器官要求或目的进行针对性检查。孕中期20～24周为最佳检查时期，胎儿生长发育达到一定水平，心脏显示的图像最清楚，而孕晚期因羊水量减少，胎儿活动受限制或者受胎儿骨骼声影等遮挡，对检查也会造成一定的困难，图像质量难以保证。对于有些可疑异常，一次心脏超声专项检查往往是不够的，需要进一步的随诊。

六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 在20世纪60年代早期，Balke发明了通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法。1976年McGavin首先介绍了使用12分钟步行试验评价COPD患者的功能残疾，1985年Guyatt修改为6分钟步行试验（six-minutes walk test，6MWT），结果报告为6分钟步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）。近期多项关于步行试验的综述都得出了6分钟步行试验简便易行，耐受性好，比其他的步行试验更能有效地反应日常生活能力的结论。 6分钟步行试验不需要任何运动设施也不需要训练和先进的技术，只需要一条30米的走廊就足够了，简便易行。除了那些最严重的患者以外，每天都可以进行步行练习。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快的行走6分钟，然后测量行走距离。6分钟步行试验是评价运动能力的次极量水平的试验。大多数患者在此试验中不能达到最大的运动量，患者能够选择他们自己的运动强度，可以随时停止、或休息一段时间再次行走。大多数的日常生活运动也是次极量的运动，因此，6分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水平。 6分钟步行测试能够更早的发现肺部气体交换的异常，这对于间质性肺疾病的及时诊断和准确评估预后非常重要。近期关于肺纤维化的研究显示，氧气摄入（VO2）峰值（是由细胞内氧的需要达到一定的水平等与氧气运输的最大率决定的，代表肺摄氧量）的降低反映了心输出量的下降和患者运动能力的损害。美国密西根大学呼吸与危重症医学科Flaherty教授等回顾性地分析了6分钟步行试验和生理学指标的变化对特发性肺纤维化患者预后的预测价值，结果提示提示：6分钟步行试验中预测患者死亡率的强有力指标不是基线水平的步行距离，而是低血氧饱和度。 6分钟步行测试中还可以发现肺疾病患者在运动中的低氧血症，为患者的氧疗提供了依据。除此之外，对于肺疾病的康复，肺血管疾病、囊性纤维化、运动诱发的支气管痉挛、评价外周动脉病和心脏康复的结果具有重要的意义。 1、六分钟步行距离试验的应用范围 国际上应用六分钟步行测试是对中重度疾病的全身功能状态的综合评价，重点是运动能力，包括心肺功能、骨骼肌肉功能、营养水平。六分钟步行测试与运动耗氧量高度相关。 六分钟步行测试可综合评估慢性疾病患者运动能力，主要适用于以下疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺间质纤维化等；心血管疾病：高血压、冠心病、心肌病、肺动脉高压、心力衰竭；骨骼肌肉疾病。 2、六分钟步行试验方法 在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。 1级：小于300米； 2级：300-374.9米； 3级：375- 449.5米； 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常） 3、六分钟步行禁忌 六分钟步行测试绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。 相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。